Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Io sottoscritt __  ___________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il  ____________________________
Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. _____

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

dichiaro: 
	􀂆 di essere nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) 
	􀂆 che  ________________________________________________ è decedut __ in data _______________ a _____________________________________________________ 
	􀂆 di essere residente nel Comune di ___________________ Via / Piazza ____________________ nr. ___
	􀂆 di essere Cittadin __ Italian __ 
	􀂆 di essere Cittadin __ ______________________________________________________________________ 
	􀂆 di godere dei diritti civili e politici 
	􀂆 di essere _____________________________________________ 
	􀂆 di essere in vita 
	􀂆 che mi_ figli__ di nome ________________________________________ è nat_ in data _____________ a _______________________________________ ( _____ ) 
	􀂆 che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone: 

Cognome e Nome	Data di Nascita	Luogo di Nascita	Rapporto di Parentele	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, __________________________ 
IL DICHIARANTE 
________________________ 
La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.