Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 4 e 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Io sottoscritt __   ____________________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________________  il  _____________________________
Residente a __________________________________________  Via  _____________________________   nr. _______
In qualità di  _______________________________________________________________________________________
del __  Sig. _____       ________________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________________  il  _____________________________
Residente a __________________________________________  Via  _____________________________   nr. _______
Temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rendo la presente dichiarazione nell’interesse del predetto, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 10 e 11 della Legge 675/96, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, ______________________________
Il Dichiarante 
______________________________ 

Comune di ______________________ (___)
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE 
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante __________________________________________________________________________________ 
    In carta resa legale    esente da imposta di bollo per uso  ___________________________________________________
Data, ___________________

Il Funzionario Incaricato
__________________________