Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche 
sottoscritta da maggiorenne assistito dal  CURATORE 
(art. 5, 38 e 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Io sottoscritt __  ________________________________________________________________________________
Nat __  a  __________________________________________________   il  ________________________________
Residente a __________________________________   Via  __________________________________   nr. _____
Assistito da  ___________________________________________________________________________________
Nat __  a _____________________________________________________   il  _____________________________
Residente a __________________________________   Via  __________________________________   nr. _____
nella sua qualità di curatore come risulta da  ______________________________________________________
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiaro: 
	􀂆 di essere nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) 
	􀂆 che  ___________________________ è decedut __ in data _______________ a ________________________
	􀂆 di essere residente nel Comune di ___________________ Via / Piazza  ________________________ nr. ___
	􀂆 di essere Cittadin __ Italian __ 
	􀂆 di essere Cittadin __ ______________________________________________________________________ 
	􀂆 di godere dei diritti civili e politici 
	􀂆 di essere _____________________________________________ 
	􀂆 di essere in vita 
	􀂆 che mi_ figli__ di nome _____________________ è nato in data ____________ a _______________ ( ____ ) 
	􀂆 che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone: 

Cognome e Nome	Data di Nascita	Luogo di Nascita	Rapporto di Parentele	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, __________________________ 

IL DICHIARANTE 								IL CURATORE
_______________________ 							_______________________

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.