Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per conformità all’originale di copia di atto o documento 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 4 e 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O A GESTORI DI SERVIZI PUBBLICI 

Io sottoscritt __   _______________________________________________________________________________
Nat __  a  _____________________________________________________   il _____________________________
Residente a __________________________________   Via   _________________________________   nr. _____
In qualità di   __________________________________________________________________________________
del__ Sig. ___    ________________________________________________________________________________
Nat __  a   _____________________________________________________   il  ____________________________
Residente a  __________________________________   Via  _________________________________   nr. _____
Temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rendo la presente dichiarazione nell’interesse del predetto, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiaro: 
che l__ copi__ allegat__ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
è/sono conform__ all’originale conservat__  presso: ___________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 e 11 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, _________________________ 
Il Dichiarante 
______________________________ 
Comune di _________________ ( ___ )
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante ______________________________________________
􀂆 In carta resa legale 􀂆 esente da imposta di bollo per uso   ________________________________ Data, ________________ 
Il Funzionario Incaricato
______________________________