Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire
 (art. 4, 46 e 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Io sottoscritt __  _______________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il  ________________________________
Residente a __________________________________   Via  _________________________________   nr. _____
In qualità di  __________________________________________________________________________________
del__ Sig. ___   ________________________________________________________________________________
Nat __  a  _____________________________________________________   il  ____________________________
Residente a __________________________________   Via  _________________________________   nr. _____
Temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rendo la presente dichiarazione nell’interesse del predetto, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiaro che: 
	􀂆 è nat__ il ___ / ___ / _________ a __________________________________________________________ ( ___ ) 
	􀂆 _____________________________ è decedut __ in data _______________ a___________________________ 
	􀂆 è residente nel Comune di ___________________ via / piazza ________________________________ nr. ___
	􀂆 è Cittadin __ Italian __ 
	􀂆 è Cittadin __ _________________________________________________________________________________ 
	􀂆 gode dei diritti civili e politici 
	􀂆 è di stato civile  ______________________________________________________________________________ 
	􀂆 è  in vita 
	􀂆 il proprio  figli_ di nome ____________________ è nato in data _____________ a_________________ ( ___ ) 
	􀂆 che la sua famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone: 
	
Cognome e Nome	Data di Nascita	Luogo di Nascita	Rapporto di Parentele	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
Dichiaro di essere informato e autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, _____________________ 
IL DICHIARANTE 
________________________ 

Comune di _________________ ( ___ )

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante _______________________________________________________
􀂆 In carta resa legale 􀂆 esente da imposta di bollo per uso   ___________________________________ Data, ________________ 

Il Funzionario Incaricato 
______________________________