Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
resa da maggiorenne che non sa o non può firmare 
(articoli 4, 38 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Io sottoscritt __   ___________________________________________________________________________
Funzionario Incaricato dal Sindaco del Comune di  _____________________________________________ 
ATTESTO
Che  ____________________________________ Nat __  a  _______________________   il ​|__|__|/|__|__|/|__|__|
Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. _____
Identificato   __________________________________________________________________________
Impossibilitato a firmare a causa del seguente impedimento: ________________________________

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
mi ha dichiarato: 

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Il dichiarante è stato informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, ______________________________

Il Funzionario Incaricato 
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