COMUNE DI ESTERZILI
Provincia di SUD SARDEGNA
Piazza Sant’Ignazio, 1 - 09053 - Esterzili (SU)
Tel. 078255323   - C.F. e P.IVA 00171430911
PEC: amministrativo@pec.comune.esterzili.ca.it

Spett.le 
Comune di Esterzili

OGGETTO: Richiesta attivazione programma regionale “Mi prendo cura”.  

Il / la sottoscritto/a ______________________________ nato/a il _________________ a____________________, e residente a ESTERZILI (SU) in Via _____________________________ n.______, Codice Fiscale ________________________________________________tel.__________________________;

In qualità di:
□ CONIUGE             □ FIGLIO            □ TUTORE                 □ AMM.RE DI SOSTEGNO                  
□ ALTRO______________________________________________(specificare)

Del/della Sig./ra_____________________________nato/a________________________ il _____________________ residente a _______________ in Via/P.zza ______________________n._______ 
cod. fiscale _____________________________________)

CHIEDE

di essere ammesso al beneficio economico riconosciuto dalla Regione Sardegna con DGR n° 48/46 del 10.12.2021 finalizzato al rimborso di forniture di medicinali, ausili e protesi che non sono erogati dal Servizio Sanitario Regionale nonché al rimborso delle spese sostenute per la fornitura di energia elettrica e di riscaldamento.

CHIEDE:
che il versamento del Buono a sostegno delle spese per le utenze domestiche sia effettuato tramite accredito sul C.C. Bancario 
CODICE IBAN
																											
 a me intestato
       oppure 
 Intestato al seguente componente nucleo familiare
Nome e Cognome___________________________________ nato/a a ___________________________
il __________________ residente in ________________________, Via __________________________
Codice Fiscale._______________________________

Allega la seguente documentazione:
Copia documento di identità del richiedente, in corso di validità; 
Copia degli attestati di pagamento dell’utenza elettrica e al riscaldamento nonché gli attestati di pagamento di medicinali, ausili e protesi.

Luogo e data__________________________							FIRMA
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AUTORIZZA 

Il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 2016/679.

Luogo e data__________________________							FIRMA
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