Al Signor Sindaco 
del Comune di Esterzili

ELEZIONI DELLA CAMERA DEI DEPUTATI E DEL SENATO DELLA REPUBBLICA DI DOMENICA 25 SETTEMBRE 2022. DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA VOLONTA’ DI ESPRIMERE IL VOTO A DOMICILIO

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………........................…………………………, nato/a a ……………………………………………................................................., il ....../....../............, residente in Esterzili (SU), nella Via ………………………………........……………………. n. ………, tessera elettorale n. …………………………………………………………………sezione n. ……………….
Telefono ……………………………………… e-mail ………………………………………………………...
DICHIARA
di voler esercitare il proprio diritto di voto per le ELEZIONI DELLA CAMERA DEI DEPUTATI E DEL SENATO DELLA REPUBBLICA DI DOMENICA DEL 25 SETTEMBRE 2022 nell’abitazione in cui dimora sita nel Comune di Esterzili (SU), in Via ……………………............................………...........…………. n.……presso…………………………………………………………………………………………………
A tal fine allega:
•	Copia tessera elettorale;
•	Idonea certificazione sanitaria rilasciata da un funzionario medico designato dagli organi dell’azienda sanitaria locale di ……………………………………… da cui il/la sottoscritto/a risulta:
1.	 affetto/a da gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi di cui all’articolo 29, legge 5 febbraio 1992, n. 104, con prognosi di gg. ……………… (almeno 60) decorrenti dalla data di rilascio del certificato;
2.	 in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
Luogo/data
Il/La dichiarante
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