Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per conformità all’originale di copia di atto o documento 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 19 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
DA PRODURRE A SOGGETTI DIVERSI dagli organi della Pubblica Amministrazione o gestori di servizi pubblici

Io sottoscritt __  ________________________________________________________________________________
Nat __  a  _____________________________________________________   il  _____________________________
Residente a __________________________________   Via   _________________________________   nr. _____
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiaro: 
che l__ copi__ allegat__ 
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
è/sono conform__ all’originale conservat__  presso: ___________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 e 11 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, _________________________ 
Il Dichiarante 
______________________________ 

Comune di _________________ ( ___ )
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante ______________________________________________
􀂆 In carta resa legale 􀂆 esente da imposta di bollo per uso   ________________________________ Data, ________________ 
Il Funzionario Incaricato
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