Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
sottoscritta dal GENITORE o dal TUTORE dell’incapace 
(articoli 5 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
DA PRODURRE A SOGGETTI DIVERSI dagli organi della pubblica amministrazione o gestori di servizi pubblici

Io sottoscritt __   ___________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il  ____________________________
Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. _____

nella qualità di Genitore
nella qualità di Tutore come risulta da:  _____________________________________________
di  _______________________________________________________________________________________ Nat __ il ____/____/______ a  _____________________________________________________________  Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. ____

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

dichiaro per conto della persona sopra indicata:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data, ______________________________

Il Dichiarante 
______________________________ 

Comune di ______________________ (___)
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE 
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante _______________________________________________________________________________
In carta resa legale per usi consentiti dalla Legge.
Data, ___________________

Il Funzionario Incaricato
__________________________