Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 21 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
DA PRODURRE A SOGGETTI DIVERSI dagli organi della Pubblica Amministrazione o gestori di servizi pubblici

Io sottoscritt __   ___________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il  ____________________________
Residente a __________________________________   Via  _____________________________   nr. _____

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

dichiaro: 

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 10 e 11 della Legge 675/96, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, ______________________________

Il Dichiarante 
______________________________ 

Comune di ______________________ (___)
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE 
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante __________________________________________________________________________________ 
In carta resa legale per gli usi consentiti dalla Legge. 
Data, ___________________

Il Funzionario Incaricato
_____________________________