Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche 
resa da maggiorenne con capacità di agire che non sa o non può firmare 
(art. 4 e 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Io sottoscritt __  ________________________________________________________________________________
Funzionario Incaricato dal Sindaco del Comune di __________________________________________________
ATTESTO
Che  _____________________________ Nat __  a  ________________________________ il  |__|__|/|__|__|/|__|__|
Residente a _________________________________   Via  ___________________________________   nr. _____
Identificato  ______________________________________________________________________
Impossibilitato a firmare a causa del seguente impedimento: ___________________________
Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiara: 
	􀂆 di essere nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) 
	􀂆 che  ________________________________________________ è decedut __ in data _____________ a________________________________________________ 
	􀂆 di essere residente nel Comune di ___________________ via / piazza ____________________ nr. _______
	􀂆 di essere Cittadin __ Italian __ 
	􀂆 di essere Cittadin __ __________________________________________________________________________ 
	􀂆 di godere dei diritti civili e politici 
	􀂆 di essere  ____________________________________________ 
	􀂆 di essere in vita 
	􀂆 che mi__ figli__ di nome ________________________________________ è nato in data _____________  a_____________________________________ ( ____ ) 
	􀂆 che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone: 

Cognome e Nome	Data di Nascita	Luogo di Nascita	Rapporto di Parentele	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data, __________________________ 

IL FUNZIONARIO INCARICATO
________________________