Dichiarazione sostitutiva di certificazioni di stato civile 
sottoscritta dal GENITORE o dal TUTORE dell’incapace
(articoli 5 e 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Io sottoscritt __   ___________________________________________________________________________________
Nat __  a  ______________________________________________________________  il  ________________________
Residente a _______________________________________________  Via  ___________________________   nr. ____
nella qualità di Genitore
nella qualità di Tutore come risulta da:  _____________________________________________
di  _________________________________________________________________________________________________ Nat __ il ____/____/______ a  _________________________________________________________________________  Residente a _______________________________________________  Via  ___________________________   nr. ____

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
dichiaro che la persona sopra indicata:
□	è nat __ il __ / __ / ________a ______________________ ( ___ ) alle ore _____ con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di ______________________ Anno ____ Nr. ____ Parte ___ Serie ___ e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: ____________________________________
□	ha contratto matrimonio con _____________________________________ nat __ a ________________ il ___/___/_________ con atto inserito nei Registri di Matrimonio del Comune di ____________________ Anno _________ Nr. ____  Parte ____  Serie ____nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: __________________________________________________________
□	____________________________________________________ è decedut __ in data ________________ a ________________________________con atto inserito nei Registri di Morte del Comune di ________________________________ Anno _________ Nr. ____Parte ____ Serie ____ nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: _____________________________________________________
□	è Cittadin ___ Italian ___
□	che __ l__ figli___ di nome ________________________________ è nat __ in data _____________ a _____________________________________________________ (_____) con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di ____________________________ Anno _____ Nr. ___Parte ___ Serie ___e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: ___________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data, ____________________________
Il Dichiarante 
____________________________ 

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.