Dichiarazione sostitutiva di certificazioni generiche 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Io sottoscritt __   ___________________________________________________________________________
Nat __  a  _________________________________________________   il  ____________________________
Residente a _______________________________  Via/Piazza  __________________________   nr. _____

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

dichiaro: 

□	di essere, agli effetti militari, nella seguente posizione: _______________________________  
□	di essere iscritt __ nel seguente Albo o Elenco _____________________________________
□	di essere in possesso del seguente titolo di studio  ____________________________________   conseguito nell’anno ___________  presso il seguente istituto __________________________________ 
□	di aver sostenuto i seguenti esami: 
anno 			esame 				preso il seguente istituto 
1. _______    __________________________________   	_______________________________________
     2. _______    __________________________________   	_______________________________________
     3. _______    __________________________________   	_______________________________________
     4. _______    __________________________________   	_______________________________________
     5. _______    __________________________________   	_______________________________________
□	di possedere la seguente qualifica professionale _______________________________________
□	di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualifica tecnica: _______________________________________
□	di avere conseguito, nell’anno _______, i seguenti redditi: _____________________________________ come da dichiarazione presentata _______________________________________________________
□	che nell’anno _________________ il proprio nucleo familiare composto da: 
1. _______    __________________________________   	_______________________________________
     2. _______    __________________________________   	_______________________________________
     3. _______    __________________________________   	_______________________________________
     4. _______    __________________________________   	_______________________________________
ha conseguito i seguenti redditi: _______________________________________
□	di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi: _______________________________________
□	di essere in possesso del seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
□	di essere in possesso della seguente partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
□	di essere in stato di disoccupazione dal _______________________________________
□	di essere pensionato con la seguente categoria di pensione __________________________________
□	di essere studente 
□	di essere il legale rappresentante di _______________________________________________________
□	di essere il tutore di _____________________________________________________________________
□	di essere il curatore di ___________________________________________________________________ 
□	di essere iscritto presso l’associazione _____________________________________________________
□	di vivere a carico di ______________________________________________________________________
□	di non aver riportato condanne penali 
□	di non esser destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili o provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente
□	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
□	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato. 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data, __________________________________

Il Dichiarante 
__________________________________ 

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.