Dichiarazione sostitutiva di certificazioni generiche 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 4, 46 e 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO 

Io sottoscritt __   _______________________________________________________________________________
Nat __  a  _____________________________________________________   il  ____________________________
Residente a __________________________________________  Via ___________________________   nr. _____
In qualità di____________________________________________________________________________________
del __  Sig. ____     _____________________________________________________________________________
Nat __  a  _______________________________________________________________  il  ___________________
Residente a __________________________________________  Via  __________________________   nr. _____
Temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rendo la presente dichiarazione nell’interesse del predetto, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro che: 

□	agli effetti militari si trova nella seguente posizione: _______________________________  
□	è iscritt __ nel seguente Albo o Elenco _____________________________________
□	è in possesso del seguente titolo di studio  ____________________________________   conseguito nell’anno ___________  presso il seguente istituto __________________________________ 
□	ha sostenuto i seguenti esami: 
anno 			esame 				          preso il seguente istituto 
1. _______    __________________________________   	_____________________________
2. _______    __________________________________   	_____________________________       3. _______    __________________________________   	_____________________________
     4. _______    __________________________________   	_____________________________
     5. _______    __________________________________   	_____________________________
□	possiede la seguente qualifica professionale _______________________________________
□	è in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualifica tecnica: _______________________________________
□	ha conseguito, nell’anno _______, i seguenti redditi: _____________________________________ come da dichiarazione presentata _______________________________________________________
□	nell’anno _________________ il proprio nucleo familiare composto da: 
1. _______    __________________________________   	_________________________________________
     2. _______    __________________________________   	_____________________________
     3. _______    __________________________________   	_____________________________
     4. _______    __________________________________   	_____________________________
ha conseguito i seguenti redditi: _______________________________________
□	ha assolto ai seguenti obblighi contributivi: _______________________________________
□	è in possesso del seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
□	è in possesso della seguente partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
□	è in stato di disoccupazione dal _______________________________________
□	è pensionato con la seguente categoria di pensione __________________________________
□	è studente 
□	è il legale rappresentante di _______________________________________________________
□	è il tutore di _____________________________________________________________________
□	è il curatore di ___________________________________________________________________ 
□	è iscritto presso l’associazione _____________________________________________________
□	è a carico di ______________________________________________________________________
□	non ha riportato condanne penali 
□	non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili o provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente
□	non è a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
□	non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e non ha presentato domanda di concordato. 

Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 10 e 11 della Legge 675/96, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data, __________________________________

Il Dichiarante 
__________________________________ 

Comune di ______________________ (___)
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE 
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante _______________________________________________________________________________ 
    In carta resa legale    esente da imposta di bollo per uso  ________________________________________________

Data, ___________________

Il Funzionario Incaricato

__________________________