“Allegato B” - FAC-SIMILE DI RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER MANIFESTAZIONE PIROTECNICA

Al Corpo forestale e di vigilanza ambientale Ispettorato di _ 	_ 	_

Il sottoscritto 							_ Data di nascita 	/ 	__/ 	Luogo di nascita 	_ (Prov. 		) Cittadinanza 				_  Residenza:  Comune di  		
CAP 	(Prov. 	) Via/Piazza 	n. 	_,

in qualità di titolare della ditta  	

Partita IVA 	_ 	(11 caratteri)

Codice Fiscale 	_ (16 caratteri) denominazione o ragione sociale  		
con sede legale/amministrativa nel Comune di  	

(Prov. 	) Via/Piazza 	_ 	_ n._ 	

CAP 	Tel. 	Fax 	_ 	

E-	mail 	@ 	

CHIEDE

di essere autorizzato allo svolgimento della manifestazione pirotecnica che si terrà nel Comune di_ 		, in località 		_ 	_, nel giorno/i _ 	dalle ore 	alle ore _ 			
A tal fine dichiara:
-	che il committente è il 	C. F. 	_ 	_

-	che l’allestimento sarà effettuato nei  medesimi giorni 	_ dalle ore _ 	                      alle ore 	;
-	che le operazioni verranno condotte in modo conforme a quanto dichiarato nel presente modulo e rappresentato negli allegati;
-	

−	che l’area adibita alla zona di accensione e sparo risulta pulita e libera da materiali vegetali infiammabili al momento dell’istanza;
−	che nella direzione di sparo dei razzi, per un raggio di 50 mt. non sono presenti aree  boscate;

-	che l’accensione sarà effettuata:

[ ]	da me medesimo in qualità di Pirotecnico titolare di licenza (art 101 Reg. T.U.L.P.S.) rilasciata da
 	_, in data 	, n. 	;

[ ]	ovvero dal Sig. 		Data di nascita _ 	_/ 	/_ 	_ Luogo di nascita _ 	(Prov. 		)  Residenza:  Comune di
 	CAP 	(Prov. _ 	) Via/Piazza
 			n. 	_, in qualità di Pirotecnico titolare di licenza (art. 101 Reg. T.U.L.P.S.) rilasciata   da _ 			_ 	in  data 	_ n. 	_;
-	di essere a conoscenza delle norme che regolano lo svolgimento delle manifestazioni pirotecniche e l’accensione dei fuochi artificiali, con particolare riferimento alle Prescrizioni Regionali Antincendi vigenti;
-	di essere pienamente consapevole che, in caso di false dichiarazioni, sarà disposta l’immediata sospensione della manifestazione e gli atti relativi saranno comunicati alle competenti Autorità.
-	ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection  Regulation  –  GDPR), di essere informato che i dati  personali  contenuti  nella  presente  dichiarazione  saranno  trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell’informativa sulla privacy resa ai sensi dell’articolo  13 del GDPR  2016/679,  messa  a disposizione  dell’Ispettorato competente.
Assume fin da ora la piena responsabilità penale e civile di fatti che possono derivare dalle attività  legate alla manifestazione pirotecnica, garantendo di adottare le seguenti prescrizioni e cautele:
-	durante le manifestazioni sarà garantita la presenza in loco di una squadra antincendio con adeguata riserva idrica e automezzo con modulo antincendio al fine di scongiurare eventuali emergenze;
-	in caso di vento pari o superiore a brezza tesa così come definita dalla scala di Beaufort, ossia con velocità pari o superiore a 20 km/h, la manifestazione dovrà essere  sospesa;
-	di provvedere, alla fine della manifestazione, alla ripulitura, dell'area adibita allo sparo, dai residui dei razzi.
-	in caso di previsione di pericolosità giornaliera con codice rosso (pericolosità estrema), così come definito dall'art. 3, comma 3, l'autorizzazione di cui al presente articolo è sospesa.
-	

Allega alla presente:

-	Fotocopia non autenticata di un documento di identità di chi sottoscrive la richiesta di autorizzazione;
-	Fotocopia non autenticata della licenza (art 101 Reg. T.U.L.P.S.) del soggetto deputato all’accensione;
-	Planimetria in scala adeguata, con indicata l'esatta ubicazione dell’area oggetto della manifestazione pirotecnica, con evidenziate:
1.	l’area di sparo e la direzione di   lancio;

2.	i presidi di sicurezza antincendio prescelti in relazione alle condizioni vegetative dei terreni interessati  dalla  manifestazione.

 	_, il 		Il   richiedente