All’Ufficio di Piano 
Ambito PLUS ____________
Via ___________________
________________		
E, p.c. 
Al Comune di __________________
Area Servizi Sociali
Via ___________________ n. _____
______________________________

INCLUDIS 2021
Progetti di inclusione socio-lavorativa di persone con disabilità
Asse Inclusione sociale PO FSE 2014-2020 - OT 9 – Priorità I – Obiettivo specifico 9.2. Azione 9.2.1. 
ALLEGATO A
MODULO RACCOLTA DATI

Il/La sottoscritt__________________________________________________________________
nat__ a __________________________________________ il _____________________________ residente  a _____________________________ in via ____________________________ n.______
codice fiscale ____________________________________________________________________
tel _____________________________________________________________________________
e-mail  __________________________________________________________________________

Presa visione dell’avviso “Progetti di inclusione socio-lavorativa di persone con disabilità – INCLUDIS - Fondo Sociale Europeo 2014-2020, dei suoi allegati e delle linee guida 

CONSAPEVOLE CHE
•	le persone ammesse al percorso di inclusione socio-lavorativa saranno individuate di concerto con i servizi sociosanitari, sulla base di una accurata e documentata analisi di un evidente fabbisogno di protezione e inclusione sociale nello specifico contesto di riferimento, nonché di una effettiva possibilità di affrontare i percorsi proposti;
•	non si darà luogo a graduatorie, ma i destinatari saranno scelti di concerto con i servizi sociosanitari dell’ambito PLUS _____________________;
•	I destinatari individuati usufruiranno di un percorso di accesso e presa in carico; una parte di questi usufruirà di un percorso di orientamento specialistico e una quota di questi potrà usufruire di un Tirocinio di Orientamento, Formazione e inserimento/reinserimento;
•	L'indennità corrisposta esclusivamente a chi intraprenderà il percorso di tirocinio è considerata, dal punto di vista fiscale, quale reddito assimilato a quelli di lavoro dipendente (art. 50, co. 1, lett. c), DPR n. 917/1986 TUIR - ris. A.E. n.

per le finalità di cui al bando INCLUDIS, a conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria responsabilità 

DICHIARA
(barrare unicamente le opzioni che interessano)
□ di essere persona non occupata;

□ di essere in possesso di certificazione della condizione di disabilità ai sensi dell’art. 3 della Legge n. 104/1992;

□ di essere affetto/a da disturbo mentale e in carico al Centro di Salute Mentale di:
 _______________________________________________________________________________;

□ di essere affetto/a da disturbo dello spettro autistico e in carico all’Unità Operativa di neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza di:
 _______________________________________________________________________________;

□ di avere una disabilità mentale/psichica e di essere in carico al seguente servizio socio sanitario specialistico:
 _______________________________________________________________________________;

□ (se minorenne) di aver compiuto il sedicesimo anno di età e di aver assolto l’obbligo di istruzione;

□ di aver preso visione dell’avviso informativo relativo ai progetti di inclusione socio-lavorativa per persone con disabilità di cui al bando regionale INCLUDIS.

Allega:
□ documento di identità in corso di validità.

Data_________________                                      
                   						Firma

	      ___________________________    

      

Il sottoscritto è consapevole che la compilazione del presente modulo è finalizzata alla semplice raccolta dati per l’analisi del bisogno di inclusione socio-lavorativa nel territorio dell’Ambito PLUS _____________________________ e che, pertanto, nessun obbligo viene assunto dall’Ambito PLUS nei suoi confronti.

Data_________________                                                             Firma
	      ___________________________          

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI
D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” – La informiamo che il trattamento dei dati personali da Lei forniti nel presente modulo è finalizzato alla realizzazione delle attività necessarie all’erogazione del servizio, ai fini contabili e statistici. Il trattamento avverrà con l’utilizzo di procedure informatizzate e non, nel rispetto dei principi di necessità e pertinenza. I dati potranno essere comunicati ad altri Enti pubblici o a soggetti privati nei limiti previsti dalle vigenti leggi e dai regolamenti comunali. 

Data_________________                                                             Firma
	                                                          _________________________